PT. Asuransi CIGNA

Mojokerto, 03 Juni 2008


Kepada
Yth. PT. Asuransi CIGNA
Customer Service Division


Dengan hormat,
Dengan ini kami beritahukan bahwa, yang bertanda tangan di bawah ini dengan :

Nama : R. DONNY RUBIYANTO
Alamat : Jl. Tangkuban Perahu No. 08
RT. 01. RW. 04 Kedundung Magersari Mojokerto

Mengundurkan diri dari program ansuransi Personal Shield X-tra dengan Nomor Polis IMKIN 0000993159 dengan alasan kurang spesifik dikarenakan dalam keseharian saya jarang berpergian jauh (keluar kota) dan dalam bekerja tidak dalam resiko tinggi.
Sekian pemberitahuan dari kami, apabila ada kata-kata yang kurang berkenan saya ucapkan maaf yang sebesar-besarnya.


Hormat saya,


R. DONNY RUBIYANTO